Бесплатная консультация
Навигация по разделу
Содержание
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
---Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя
__________________________________________________________________
(иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16
лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
___________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в
возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка - это введение в
организм человека медицинского иммунобиологического препарата для
создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки,
возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от
нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических
прививок, включающей обязательный медицинский осмотр
несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением
прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который
входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней" <1> отсутствие
профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и
оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых
инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от
работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской
Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями и требует обязательного проведения
профилактических прививок" <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки _______________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл
всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> ____________
(название
прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки _____________)
(название
прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год
рождения несовершеннолетнего в возрасте до
15 лет/ несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> ___________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15
лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата __________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с
проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал
ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N
38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N
35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879;
2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361;
N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N
29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
|
|
Скачать ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26-01-2009 19н О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ... Актуально в 2018 году