ФОРМА N 058/У ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ, ПИЩЕВОМ, ОСТРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОТРАВЛЕНИИ, НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ПРИВИВКУ

                            Код формы по ОКУД ____________________
                          Код учреждения по ОКПО _________________
 
 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 058/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
 
                       ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
           об инфекционном заболевании, пищевом, остром
    профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
 
 1. Диагноз ______________________________________________________
                подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
 
 2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
 4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
 5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
 улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
 
 6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 7. Даты:
    заболевания __________________________________________________
    первичного обращения (выявления) _____________________________
    установления диагноза ________________________________________
    последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
    госпитализации _______________________________________________
 
                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5
 
                                      Оборотная сторона ф. N 058/у
 
 8. Место госпитализации _________________________________________
 9. Если  отравление  - указать,  где оно произошло,  чем отравлен
    пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные  первичные  противоэпидемические   мероприятия   и
    дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________
 
                        Фамилия сообщившего ______________________
                       Кто принял сообщение ______________________
 
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
 
                Подпись пославшего извещение _____________________
 
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.
 
                Подпись получившего извещение ____________________
 
    Составляется медработником,      выявившим      при      любых
обстоятельствах инфекционное   заболевание,   пищевое  отравление,
острое профессиональное отравление или подозревающих их,  а  также
при изменении диагноза.
    Посылается в санэпидстанцию по  месту  выявления  больного  не
позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
    В случае  сообщения  об  изменении  диагноза  п.  1  извещения
указывается измененный    диагноз,   дата   его   установления   и
первоначальный диагноз.
    Извещение составляется  также  на  случаи укусов,  оцарапанья,
ослюнения домашними  или   дикими   животными,   которые   следует
рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.